作者：王艳华
病案室作为医院的重要部门之一，在医院管理进程中发挥着重要的作用。在病案室的日常工作中，工作人员在归档病历复印方面经常会面对来自患者方面各种各样的疑问。有些患者会问病案室的工作人员：“医生，您好，请问什么是病历呀?”，或者“医生，我的病历里面都有什么内容呀？”、“医生，您帮看看我要的这些材料咱们这里能提供吗？”。
关于“病历”，今天就给大家详细讲述一下它的故事。
病历，英文又叫Medical Record。病历其实就是患者的健康档案，写病历在今天的诊疗过程中是一件极为平常的事，也是一个合格医生的基本要求，但病历其实早在几个世纪前都已产生和出现。
世界上最早的病历产生于公元前6世纪的古希腊，在当时古希腊阿戈利斯湾的东海岸有一个叫伯罗奔尼撒半岛的村子里，村子里当时矗立着一尊被称为医神的阿克勒庇俄斯神像，每天都有许许多多的病人来到神像前祈祷，希望自己的病痛能早日消除。为此，庙里的祭司们便腾出一间房屋出来，专门为这些虔诚祈祷的病人诊治疾病，并将每个病人的病情、症状和治疗结果逐一记录在案，后面并把每个病人的病历都妥善保管起来。这个就是当时世界上最早的病历。
而我国最早的病历则产生于汉朝，出自著名的内科医生淳于意之手，淳于意是我国最早发明和使用病历的医生。淳于意热心钻研医术，勤奋好学，医术日渐深厚。但在长期的行医过程中，他深切的感受到，由于医生记忆的不准确，对于病人的主诉，如果仅仅单纯依靠医生的记忆而没有具体文字记录的话，经常会给疾病的诊疗带来困难。淳于意是个细心人，他想到了一个好办法，就是在行医过程中，把病人的姓名、住址、病情和自己的诊断处理方法等都逐一详细的记录了下来。并将典型病例进行整理，写出了中国医学史上第一部医案-《诊籍》。
淳于意的病历中既有王公贵族，也有平民百姓。汉代历史学家司马迁在《史记》中为淳于意作传时，曾摘要记录了他的25份病历，这就是我们现在所能见到的我国古人最早书写的“病历”。这些病历为我们研究汉代医学留下了宝贵的史料。
到了19世纪初，随着听诊器的发明和其他医疗仪器的应运而生，大大的拓展了医生的诊疗广度和深度，而病历也由原来单纯依靠从病人或家属的叙述扩展到医生和护士的发现。到了20世纪60年代，Weed提出了以问题为导向的的病历结构，对病历结构又进行了改进，即SOAP。
S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等;O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即临床诊断和对药物治疗过程的分析与评价;P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。
直到现在，病历结构也基本上由上述内容组成。
目前，病历主要包括门诊病历和住院病历，门诊病历主要是在门诊就诊时产生的病历。住院病历是住院治疗时产生的病历。
门诊病历与住院病历有很大的不同，主要区别就是病历内容的详细程度。门诊病历只是患者在门诊就诊时的简单的主诉，具体包括既往所患的疾病和简单的体格检查记录，还有本次就诊时所做的相关检验、检查和诊断信息。
而住院病历虽然和门诊病历的内容差不多，但住院病历较门诊病历要更详细。包括患者的既往史以及各个系统的体格检查、医生的查房记录、会诊记录、手术记录等，全面反应患者以往及目前治疗和疾病发展状况。所以如果患者后续需要继续治疗，可以通过了解既往住院病历中记录的病情和治疗情况来辅助进行下一步的检查和治疗。就比如有些患者骨折后期需要去除内固定物，这个时候需要到病历里面去查找内固定物的型号和类型，以便开展手术。
关于病历，其实就是指医务人员在对患者诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的汇总。其记载了病人入住医院后由患者或陪同人陈述发病经过，做了哪些检查、医生下了哪些医嘱、如何进行诊疗、直至病人出院或死亡，最终治疗结果如何全过程的真实情况。后面经过医生的整理、归纳和分析而形成的医疗文书。
这就是病历，每份都各有不同，它不仅是疾病病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的体现，更是一份专属您的“健康档案”。它就像一本书，无声的讲述着您身体里的秘密。
