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病案首页填写易错点
根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求,提高病案首页填写的准确性和完整性,对开展DRGs付费标准和提高医疗质量管理水平具有重要意义。但在实际工作中,病案首页的填写经常出现以下易错项。
秘籍①入院病情
指对病人入院时病情评估情况。通过统计所有诊断的入院病情“无”,可以预警院内感染,加强医疗质量与安全管理,减少医疗纠纷隐患。
1.有:本出院诊断在入院时就已明确。
2.临床未确定:本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:病人因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因缺少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明:本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因病人入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:病人出现围术期心肌梗死。必须明确,“无”是“新发生”的疾病,而不是“新发现”的疾病,即该疾病在入院时不存在, 而是在入院后产生的,医务人员往往在填写此项概念不清。如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿等疾病,在住院的短期内是不太可能发生的,很有可能是由于入院时医生问诊不够详细,出现遗漏,从而将本来就“有”或“情况不明”后来才发现的诊断条目误判为“无”。医生在填写选项入院情况“无”时需格外谨慎,应在充分了解患者的病史以及伴随的相关疾病后再做出选择,以避免出现填写错误,从而保证病案的真实性、准确性 和可靠性,也可以避免不必要的医疗纠纷。
秘籍②手术切口愈合等级
根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类:
1. 清洁切口,用“Ⅰ”代表,是指非外伤性的、未感染的伤口;手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口,如甲状腺次全切除术等。
2. 可能污染的切口,用“Ⅱ”代表,是指手术时可能带有污染的缝合切口,如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术、新缝合的切口又再度切开者,都属此类。
3. 污染切口,用“Ⅲ”代表,是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口,如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。
愈合的分级也有三类:
1. 甲级愈合,指愈合优良,没有不良反应的初期愈合。
2. 乙级愈合,是指愈合欠佳,愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。
3. 丙级愈合,是指切口化脓,需切开引流。
秘籍③手术级别
根据手术过程的复杂性和对技术的要求,分为:
1. 一级手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术,比如:各种体表肿物切除术等;
2. 二级手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的中等手术,比如:疝修补术等;
3. 三级手术:手术过程复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术,比如:腹部外伤行剖腹探查术等;
4. 四级手术:手术过程较复杂,手术技术难度大的各种手术,比如:胰十二指肠切除术,甲状腺癌根治、颈部淋巴结清扫术等。
注:微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
秘籍④离院方式
1.医嘱离院(代码为1):指病人本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将病人转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据病人诊疗情况,将病人转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院(代码为4):指病人未按照遗嘱要求而自动离院,如:病人疾病需要住院治疗,但病人出于个人原因要求出院,此种出院并非医务人员根据病人病情决定,属于非医嘱离院。
5.死亡(代码为5):指病人在住院期间死亡。
6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。
离院方式一般不应填写为9,在实际工作中经常发现代码填写为9的情况。